様式第1号(第1条関係)
　	
犬の登録申請書	申請年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　	
　高野町長　　　　様	2	0	　	　	年	　	　	月	　	　	日		
　狂犬病予防法施行規則第3条の規定により次のとおり申請します。

1　所有者の氏名及び住所	
　	所有者の氏名(法人にあっては、法人名称)	　	(法人にあっては、代表者氏名)	　	
	カナ	　	　		　	　		
	漢字	　	　		　	　		
	　	
	申請者(所有者)	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	電話番号	　	
		〒　　-　　
高野町大字　　　　　　　　　番地　　		0736	-	　	　	-	　	　	　	　		
2　犬の所在地(犬の所在地は、申請者(所有者)の住所地と異なる場合記入《同じ場合、上欄に(レ)する。》)	
　	犬の所在地	(　　)所有者と同じ	　	
		〒　　　－　　		
		(　　)		
3　犬の種類	4　犬の生年月日	
　	犬の種類	　	犬の生年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　	
	　		　	　	年	　	　	月	　	　	日		
5　犬の毛色	6　犬の性別	7　犬の名	
　	犬の毛色	　	犬の性別	　	犬の名(カタカナで記入)	　	
	　		0　おす		　		
			1　めす				
8　その他犬の特徴となるべき事項	
　	その他犬の特徴となるべき事項	　	
	　		
　	
町使用欄(この欄には、記入しないでください。)	
登録番号	3	4	4	0	0	　	　	　	犬の登録手数料	3,000円	備考	　	
　	
予防注射済票番号	3	4	4	　	　	　	　	　	済票交付手数料	550円	注射実施年月日	　	　	年	　	　	月	　	　	日