様式第3号(第3条関係)
　	
犬の鑑札再交付申請書	申請年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　	
　高野町長　　　　様	2	0	　	　	年	　	　	月	　	　	日		
　犬の鑑札を亡失、又は損傷したので、狂犬病予防法施行規則第6条第1項の規定により次のとおり申請します。
1　所有者の氏名及び住所	
　	所有者の氏名(法人にあっては、法人名称)	　	(法人にあっては、代表者氏名)	　	
	カナ	　	　		　	　		
	漢字	　	　		　	　		
	　	
	申請者(所有者)	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	電話番号	　	
		〒　　-　　
高野町大字　　　　　　　　　番地　　		0736	-	　	　	-	　	　	　	　		
2　鑑札を亡失、又は損傷した事由	
　	　	　	
3　亡失、又は損傷した鑑札の登録年度及び登録番号　　4　登録している犬の名(カタカナで記入)	
　	登録年度	　	　	　	登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	(その他の犬の登録に関する事項)　　　≪この欄は記載を省略して頂いても結構です。≫	　	
	　	犬の種類	　	犬の生年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　	犬の性別	　		
		　		　	　	年	　	　	月	　	　	日		0　　おす
1　　めす			
	　		
	　	犬の毛色	　	その他犬の特徴となるべき事項	　		
		　		　			
	　		
※亡失した鑑札を発見したときは、5日以内に犬の所在地の市町村長を経て高野町長に提出して下さい。	
町使用欄(この欄には、記入しないでください。)	
亡失、又は損傷した鑑札の登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　	亡失･損傷の区分	亡失･損傷	損傷の場合の旧鑑札返還の有無	有･無	
　	
再交付した鑑札の登録番号	3	4	4	0	0	　	　	　	犬の鑑札の再交付手数料	1,600円	備考