様式第4号(第4条関係)
　	
犬の死亡届	届出年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　	
　高野町長　　　様	2	0	　	　	年	　	　	月	　	　	日		
　狂犬病予防法施行規則第8条第1項の規定により次のとおり届け出ます。

1　所有者の氏名及び住所	
　	犬の死亡の当時における所有者氏名(法人にあっては、法人名称)	　	(法人にあっては、代表者氏名)	　	
	カナ	　	　		　	　		
	漢字	　	　		　	　		
	　		
	届出者(所有者)	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	電話番号		
		〒　　―　　
高野町大字　　　　　　　　　番地　　		0736	-	　	　	-	　	　	　	　		
2　登録年度及び登録番号　　　　　　　　　　　　3　登録していた犬の名(カタカナで記入)		
　	登録年度	　	　	　	登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
4　犬の死亡年月日		
　	　	犬の死亡年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　		
	2	0	　	　	年	　	　	月	　	　	日			
	　		
	備考	　		
	　		
	(その他の犬の登録に関する事項)《この欄は記載を省略して頂いても結構です。》		
	　	犬の種類	　	犬の生年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　	犬の性別	　		
		　		　	　	年	　	　	月	　	　	日		0　　おす
1　　めす			
	　		
	　	犬の毛色	　	その他犬の特徴となるべき事項	　		
		　		　			
	　		
	　		
(注)　鑑札及び注射済票を添付すること。