様式第5号(第5条関係)
　	
犬の登録事項変更届	届出年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　	
　高野町長　　　　様	2	0	　	　	年	　	　	月	　	　	日		
　狂犬病予防法施行規則第9条の規定により次のとおり届け出ます。

1　所有者の氏名及び住所	
　	所有者の氏名(法人にあっては、法人名称)	　	(法人にあっては、代表者氏名)	　	
	カナ	　	　		　	　		
	漢字	　	　		　	　		
	　		
	届出者(所有者)	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	電話番号		
		〒　　―　　
高野町大字　　　　　　　　　番地　　		0736	-	　	　	-	　	　	　	　		
2　登録年度及び登録番号　　　　　　　3　登録している犬の名(カタカナで記入)		
　	登録年度	　	　	　	登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
4　変更した事項		
　	変更した事項	　		
	変更前	　		
	変更後