様式第5号の2(第5条関係)
　	
犬の所在地変更届	届出年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　	
　高野町長　　　　様	2	0	　	　	年	　	　	月	　	　	日		
　狂犬病予防法施行規則第9条の規定により次のとおり届け出ます。

1　所有者の氏名及び住所	
　	所有者の氏名(法人にあっては、法人名称)	　	(法人にあっては、代表者氏名)	　	
	カナ	　	　		　	　		
	漢字	　	　		　	　		
	　		
	届出者(所有者)	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	電話番号		
		〒　　―　　
高野町大字　　　　　　　　　番地　　		0736	-	　	　	-	　	　	　	　		

2　犬の旧所在地市町村の登録年度及び登録番号		
　	　	(都道府県)	(市町村)	　	　		
	犬の旧所在地市町村名	　	　		旧所在地の市町村の登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
3　犬の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4　犬の生年月日　		
　	犬の種類	　	犬の生年月日(年は、西暦の下2桁を記入)	　		
	　		　	　	年	　	　	月	　	　	日			
5　犬の毛色　　　　　　　　　　　　6　犬の性別　　7　犬の名		
　	犬の毛色	　	犬の性別	　	犬の名(カタカナで記入)		
	　		0　おす
1　めす		　		
8　その他犬の特徴となるべき事項		
　	その他犬の特徴となるべき事項		
	　		
	　		
町使用欄(この欄には、記入しないでください。)	
登録番号	3	4	4	0	0	　	　	　	犬の登録手数料	不要　　円	備考	旧所在地の市町村の鑑札と交換のこと