様式第7号(第7条関係)
狂犬病予防注射実施報告書
　　　年　　月　　日
　高野町長　　　　様
住所　　　　　　　　　
実施獣医師
氏名　　　　　　　　印
　狂犬病予防法施行細則第7条の規定に基づき、次のとおり報告します。
所有者氏名	所有者住所	(鑑札登録番号)	
　	〒　　－　　　0736－　　－　　　
和歌山県伊都郡高野町大字　　　　　　番地	3	4	4	0	0	　	　	　	
		(注射済票番号)	
種類	　	生年月日	　　年　月　日	毛色	　	3	4	4	　	　	　	　	　	
性別	おす・めす	名	　	体格	　	予防接種実施年月日	
その他の特徴	　	年　　月　　日	
所有者氏名	所有者住所	(鑑札登録番号)	
　	〒　　－　　　0736－　　－　　　
和歌山県伊都郡高野町大字　　　　　　番地	3	4	4	0	0	　	　	　	
		(注射済票番号)	
種類	　	生年月日	　　年　月　日	毛色	　	3	4	4	　	　	　	　	　	
性別	おす・めす	名	　	体格	　	予防接種実施年月日	
その他の特徴	　	年　　月　　日	
所有者氏名	所有者住所	(鑑札登録番号)	
　	〒　　－　　　0736－　　－　　　
和歌山県伊都郡高野町大字　　　　　　番地	3	4	4	0	0	　	　	　	
		(注射済票番号)	
種類	　	生年月日	　　年　月　日	毛色	　	3	4	4	　	　	　	　	　	
性別	おす・めす	名	　	体格	　	予防接種実施年月日	
その他の特徴	　	年　　月　　日	
所有者氏名	所有者住所	(鑑札登録番号)	
　	〒　　－　　　0736－　　－　　　
和歌山県伊都郡高野町大字　　　　　　番地	3	4	4	0	0	　	　	　	
		(注射済票番号)	
種類	　	生年月日	　　年　月　日	毛色	　	3	4	4	　	　	　	　	　	
性別	おす・めす	名	　	体格	　	予防接種実施年月日	
その他の特徴	　	年　　月　　日	
所有者氏名	所有者住所	(鑑札登録番号)	
　	〒　　－　　　0736－　　－　　　
和歌山県伊都郡高野町大字　　　　　　番地	3	4	4	0	0	　	　	　	
		(注射済票番号)	
種類	　	生年月日	　　年　月　日	毛色	　	3	4	4	　	　	　	　	　	
性別	おす・めす	名	　	体格	　	予防接種実施年月日	
その他の特徴	　	年　　月　　日	
≪添付書類≫　狂犬病予防注射済証の写し　　　※　年は、西暦の下2桁を記入すること。