様式第1号(第3条関係)
一般廃棄物再生利用業者個別指定申請書

年　　月　　日　

　高野町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

(法人にあっては名称及び代表者氏名)

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　高野町一般廃棄物再生利用業者の個別指定に関する規則第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。
①　事業の種類	　再生利用・再生輸送	
②　取り扱う一般廃棄物	　	
③　再生利用の方法	　	
④　再生利用により得られる有用物の利用方法並びに価格及び需要の見込み	　	
⑤　事業の規模	　	
⑥　事務所の所在地	　	
※　③から⑤は再生利用の場合のみ記載
添付書類
(再生利用の場合)
　(1)　再生利用の用に供する施設の概要及び設置場所を記載した書類
　(2)　再生利用に伴い生ずる廃棄物(又は再生品)の処理について記載した書類
　(3)　再生利用の用に供する施設の処理能力を記載した書類
　(4)　再生利用の用に供する施設の維持管理に関する計画書
　(5)　再生利用の用に供する施設を設置しようとする場合には、着工予定年月日及び使用開始予定年月日
　(6)　その他町長が必要と認める書類
(再生輸送の場合)
　(1)　再生輸送の用に供する施設の概要を記載した書類
　(2)　その他町長が必要と認める書類