様式第3号(第9条関係)
一般廃棄物再生利用業者個別指定(変更・廃止)届出書

年　　月　　日

　高野町長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

(法人にあっては名称及び代表者氏名)

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　高野町一般廃棄物再生利用業者の個別指定に関する規則第9条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
指定年月日及び指定番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
事業の種類	　再生利用・再生輸送	
届出の内容	事項	　	
	変更・廃止前	　	
	変更・廃止後	　	
変更・廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
変更・廃止の理由	　	

添付書類
　指定に係る事業の全部を廃止した場合又は指定証の記載事項に変更のある場合は指定証