様式第4号(第11条関係)

一般廃棄物再生利用業者指定証再交付申請書

年　　月　　日

　高野町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

(法人にあっては名称及び代表者氏名)

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　高野町一般廃棄物再生利用業者の個別指定に関する規則第11条の規定により、次のとおり再交付を申請します。

指定年月日及び指定番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
事業の種類	　再生利用・再生輸送	
再交付申請の理由	　	

添付書類
　指定証(亡失し、又は滅失した場合を除く。)