様式第5号(第14条関係)

報告書

年　　月　　日

　高野町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

(法人にあっては名称及び代表者氏名)

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　高野町一般廃棄物再生利用業者の個別指定に関する規則第14条の規定により、次のとおり報告します。

指定年月日及び指定番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
事業の種類	　再生利用・再生輸送	
取り扱う一般廃棄物の種類	　	
報告書記入者氏名	　	

添付書類
　　高野町一般廃棄物再生利用業者の個別指定に関する規則第13条の記載事項