様式第1号(第4条関係)

高野町妊婦健康診査費助成申請書

　関係書類を添えて下記のとおり妊婦健康診査費の助成を申請します。なお、本申請の審査に必要な範囲で、戸籍等の確認を行うことに同意します。

記

　	(ふりがな)
氏名	生年月日	
助成対象者(妻)	(　　　　　　　　　　　)
	年　　月　　日
(　　歳)	
助成対象者の配偶者(夫)	(　　　　　　　　　　　)
	年　　月　　日
(　　歳)	
助成対象者の住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　)	
助成対象者の3ヶ月前の住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　)	
　申請者(口座名義人と同一)
　氏名　　　　　　　　　　　　印(妻又は夫が自署又は押印)
　妊婦健康診査受診のため支出した額　　金　　　　　　　　　　　円
　申請金額　　金　　　　　　　　　　円

　　　　　　年　　月　　日

高野町長　様　　　	
振込先	金融機関名	銀行・金庫・農協　　　　　本店・支店・出張所	
	預金種別	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人
(申請者と同一)	　	

※　申請者となることができるのは、対象者(妻)又は対象者の配偶者(夫)です。
　　対象者と申請者が同一の場合は記入不要です。