様式第2号(第4条関係)
妊婦健康診査支払証明書

(ふりがな)
受診者の氏名	生年月日	住所	
　	年　　月　　日	〒	

日付	医療機関又は助産所名	妊婦健康審査の受診費用(円)	医療機関又は助産所の領収確認印	
年
月　　日	　	　	　	
年
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年
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年
月　　日	　	　	　	
年
月　　日	　	　	　	

※　市町村が発行した受診券による受診については受診費用の欄にその旨記載してください。

　上記のとおり証明します。
　　　　　　年　　月　　日
医療機関又は助産所　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
　高野町長　様