様式第3号(第5条関係)

高野町妊婦健康診査費助成事業助成金交付決定通知書

第　　　　　号　　

　高野町妊婦健康診査費助成事業助成金については、下記のとおり交付することを決定したので通知します。

　　　　　　年　　月　　日

高野町長　　　　　　　　　　

記

1　助成額：　　　　　　　　　　　　円
2　氏名：　　　　　　　　　　　　　
3　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　申請日：　　　　　　年　　月　　日
5　助成金の返還条件

　　要綱第6条に該当することとなった場合は、直ちに助成金を返還すること。