様式第4号(第5条関係)

高野町妊婦健康診査費助成事業助成金不交付決定通知書

第　　　　　号　　

　高野町妊婦健康診査費助成事業助成金については、下記のとおり不交付を決定したので通知します。

　　　　　　年　　月　　日

高野町長　　　　　　　　　　

1　助成額：　　　　　　　　　　　　円
2　氏名：　　　　　　　　　　　　　
3　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　申請日：　　　　　　年　　月　　日

　この処分について不服のある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に高野町長に対して異議申し立てをすることができます。