様式第１号（第６条関係）
申出書

　　　　　　　　年度における　準要保護児童生徒就学援助を受けたいので手続き方よろしくお願いします。

高野町立　　　　　　　　　　　　　　学校長　様           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

                                     　申請者（保護者）　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　,
電話　        　-　　　　　　　　　　　　　　

家

族

状

況
	申請児童生徒氏名	世帯主との続柄	性別	生年月日	４月からの学年	
			男 ・ 女	平成    年    月    日	第　　　　　学年	
			男 ・ 女	平成    年    月    日	第　　　　　学年	
			男 ・ 女	平成    年    月    日	第　　　　　学年	昨年１年間の収入額
（　 　　年1月～12月）	
	上記以外の家族の氏名	世帯主との続柄	性別	生年月日	勤務先又は学校名（学年）		
		世帯主	男 ・ 女	　　　　　　年　　　月　　　日			
			男 ・ 女	　　　　　　年　　　月　　　日			
			男 ・ 女	　　　　　　年　　　月　　　日			
			男 ・ 女	　　　　　　年　　　月　　　日			
			男 ・ 女	　　　　　　年　　　月　　　日			
			男 ・ 女	　　　　　　年　　　月　　　日			
（該当する項目があれば番号を○で囲んで下さい。）
１　生活保護世帯である
２　前年度生活保護を停止又は廃止された（　　　年　　月　　日　停止 ・ 廃止）
３　児童扶養手当を受給している（証明写の添付）	
（援助を必要とする理由・家庭状況をわかりやすく記入して下さい。）	
※病気、怪我等が理由の場合、診断書を添付して下さい。
※申請には前年における世帯員全員(幼児・学生は除く)の収入状況がわかる書類を添付して下さい。
　《例》　・　公的な課税証明書（課税または非課税証明書）
※申告した所得に誤りがあれば４月にさかのぼり認定を取り消す場合があります。