様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日

所　得　等　報　告　書

高野町長　　　　　　　　　印

		所得金額	基因となった事実	
総	事業所得	円		
	不動産所得			
合	利子所得			
	配当所得			
課	給与所得			
	雑所得			
税	譲渡所得			
	一時所得			
	土地等の事業・雑所得			
分	短期譲渡所得			
離	長期譲渡所得			
課	一般株式等の事業・譲渡・雑所得			
税	上場株式等の事業・譲渡・雑所得			
	上場株式等の利子・配当所得			
	先物取引の事業・譲渡・雑所得			
山	　林　　　所　　　得			

受贈財産の課税価格	円	
(注)　基因となった事実の欄には、それぞれの所得金額が100万円を超えるものについて
その基因となった事実を記入する。